건보공단 평택지사, 급여제한여부조회제도 활성화
건강보험 가입자 수급권 보호, 보험적용여부 결정

국민건강보험공단 평택지사가 요양기관의 자의적 판단으로 보험급여를 제한하는 사례를 방지하고 건강보험 가입자의 수급권을 보호하기 위한 ‘급여제한여부조회제도’를 활성화 한다고 밝혔다.

‘급여제한여부조회제도’란 건강보험 가입자가 교통사고, 폭행사고, 자해, 업무상재해 등으로 부상을 입고 병원에서 진료를 받는 경우 임의적으로 보험이 적용되지 않는다고 판단하는 것이 아니라 우선 요양급여를 실시하되 해당 요양기관이 공단으로 ‘급여제한여부 조회서’를 접수하고 수신자의 보험적용 가능여부를 확인해야 하는 법적 제도다.

조회서가 접수되면 공단은 부상 원인을 조사해 급여제한 사유에 해당하는지 확인한 후 적용여부를 결정하게 되고 병원이나 가입자에게 회신하면 병원은 공단의 결정에 따라야 한다.

홍순경 국민건강보험공단 평택지사장은 “가입자의 정당한 수급권을 보호하고 보험재정의 누수를 방지하기 위해 폭행사고, 교통사고, 산재사고 등 조회대상에 대해서는 지체 없이 공단에 조회를 요청해야 한다”며 “제도가 정착할 수 있도록 요양기관에서는 적극적으로 협조해 달라”고 당부했다.